TUL術後の患者を初めて受け持ったとき、何からチェックすればいいかわからなくて困った、という経験はありませんか。
教科書を開くと観察項目がずらっと並んでいて、全部同じくらい大事そうに見える。でも実際の病棟では、帰室直後にすべきことと、翌朝確認すべきことは全然違います。
この記事では、TUL（経尿道的尿管砕石術）術後の観察項目を「帰室直後→翌朝→退院前」の時系列で整理します。「なぜその観察が必要か」の因果を術式から丁寧に説明しながら、現場での優先順位を一緒に考えていきます。
私は15年以上現場で働く看護師です。精神科と身体合併症の病棟が長かったのですが、TUL術後の患者を受け持った経験もあります。教科書には書いていないけれど現場で気をつけていたこと、特に尿管ステントの自己抜去リスクについても、自分の体験をもとに書きました。
TUL（経尿道的尿管砕石術）とは｜術式の仕組みを理解する
TULはどんな手術か
TUL（Transurethral Ureterolithotripsy、経尿道的尿管砕石術）は、尿管の中にできた結石を取り除くための手術です。
手順を簡単に説明すると、まず尿道からスコープ（内視鏡）を入れ、膀胱を通過して尿管の中まで進めます。そして結石をレーザーで細かく砕き、砕いた破片を外に排出させます。お腹を切らない内視鏡手術なので、傷が残らない点が患者さんにとっては大きなメリットです。
麻酔は全身麻酔または腰椎麻酔（下半身麻酔）で行われます。どちらが選ばれるかは患者さんの状態や手術時間によって異なりますが、術後の観察内容が少し変わるため、申し送りで確認しておくと安心です。
主な適応は10mm以上の尿管結石とされており、自然に流れ落ちるのを待てない大きさや位置の結石に対して選択されます。
他の治療法との違いを3行で
| 術式 | 特徴 |
|---|---|
| TUL（経尿道的尿管砕石術） | 尿道からスコープを入れて直接砕石。確実性が高い |
| ESWL（体外衝撃波砕石術） | 体の外から衝撃波を当てる。侵襲が少ないが複数回必要なことも |
| PNL（経皮的腎砕石術） | 背中から腎臓に直接針を刺す。大きな結石向け |
観察の「なぜ」は術式から理解できる
術後の観察項目は、術式の仕組みを知っていると自然に導き出せます。
たとえば「術後に血尿が出る」のは、尿管の中にスコープを通し、レーザーで砕石するため、尿管粘膜に物理的な刺激が加わるからです。「尿管ステントを留置する」のは、砕いた結石片をスムーズに排出させ、術後の尿管浮腫による閉塞を防ぐためです。
「なぜそこを観察するのか」がわかると、暗記ではなく理解として動けるようになります。この視点を大事にしながら、時系列で見ていきます。
なお、泌尿器科の他の術後看護については、前立腺の観察ポイントや泌尿器科の基礎でもまとめています。あわせて読むと理解が深まりやすいかもしれません。
帰室直後〜2時間の観察項目｜最初に見るべきこと
この時間帯の最優先事項
帰室直後の2時間は、術後急性期の合併症を早期に発見するためにもっとも密な観察が必要な時間帯です。麻酔から覚めて間もない状態での変化に、素早く気づける準備をしておきます。
バイタルサインと麻酔覚醒の確認
まず確認するのはバイタルサインです。血圧・脈拍・体温・SpO2を定期的に測定します。
TULは出血量の少ない手術ですが、術中に尿管を拡張しているため、帰室直後は尿管への操作の影響が残っています。血圧が低下傾向にある場合や脈が速い場合は、出血や迷走神経反射の可能性を念頭に置きます。
麻酔の種類による違いも押さえておきます。
全身麻酔の場合は、覚醒が十分かどうかを確認します。声をかけて反応があるか、指示に従えるか、自発呼吸が安定しているかを見ます。術直後はまだぼんやりしていることが多く、このタイミングから患者さんの行動に注意を向けておくことが大切です（理由は後述します）。
腰椎麻酔の場合は、下半身の感覚と運動機能が戻るまで離床できません。「足がまだ動かない」「しびれている」という訴えは正常な反応ですが、感覚が戻る過程でステント痛が出始めることがあります。だから覚醒確認と同時に、鎮痛薬の準備状況も確かめておきます。
尿量・尿の色（血尿の程度）
帰室後すぐにバルーンカテーテルや尿管ステントの排液を確認します。
TUL後は血尿が出るのが正常です。ただし、どのくらいの血尿が「許容範囲」かを判断するために、色の表現を頭の中で整理しておきます。
- 鮮血色（赤い）：術直後はあり得るが、時間が経っても続く・量が増える場合は要注意
- 淡血性・ピンク色：正常な経過
- 透明に近い：回復の良いサイン
帰室直後に尿の色が鮮血色で、かつ血圧が低下気味であれば、術中の損傷が通常より大きい可能性があります。一人で判断せず、速やかに報告する基準をあらかじめ先輩や医師と共有しておきましょう。
疼痛の評価
術後の痛みはNRS（0〜10の数値評価スケール）などを使って評価します。
TULの術後痛は主に2種類あります。ひとつは尿管ステントによる刺激（頻尿感・排尿時のチクチク感・腰部不快感）、もうひとつは腎疝痛（尿管に残った結石片や尿管の浮腫による痙攣性の痛み）です。患者さんが「痛い」と言ったとき、どちらの痛みに近いかを聞き分けておくと、対応が変わります。
帰室直後から「患者行動」にも目を向ける
私がTUL術後の患者さんを受け持ったとき、バイタルと同じくらい意識していたのが患者さんの行動でした。
なぜかというと、術後の麻酔覚醒直後や、せん妄・認知症のある患者さんは、自分に何が入っているかわからないまま管を触ろうとすることがあるからです。このリスクについては次のセクションで詳しく書きます。帰室直後から「患者さんが管に触れていないか」「落ち着きがあるか」を意識的に観察しておくことが、大きな合併症の予防につながります。
尿管ステントの自己抜去リスク｜私が一番神経を使った観察
なぜ自己抜去がこんなに怖いのか
TUL術後の患者さんを受け持った経験の中で、私が一番「神経を使った」と感じていたのは、血尿の色でも発熱でもなく、尿管ステントの自己抜去リスクでした。
尿管ステントが抜けてしまうと何が起きるか、理解しておく必要があります。
TUL後のステントは、砕いた結石片をスムーズに排出させるための通り道です。さらに術後に浮腫を起こした尿管が内側から閉塞しないよう、管として広げておく役割もあります。これが抜けてしまうと、尿管が閉塞して腎臓に尿が逆流する「水腎症」を引き起こす可能性があります。最悪の場合、再手術が必要になります。
だから自己抜去の予防は、「合併症予防の最前線」です。
認知症・せん妄患者で特に注意が必要な理由
私が長く勤めていたのが精神科身体合併症の病棟でした。精神疾患を抱えながら身体の手術をした患者さんを多く受け持ってきたので、術後せん妄や認知症がある患者さんへの対応には自然と意識が向くようになっていました。
術後せん妄は、手術・麻酔・環境変化・痛み・睡眠障害などが重なって起きやすくなります。高齢であるほど、また全身麻酔であるほどリスクが上がります。泌尿器科の患者さんは年配の方が多いため、このリスクは決して低くありません。
せん妄や認知症が進んでいる患者さんは、自分に管が入っていることを理解できないまま手で引っ張ってしまうことがあります。「抜いたら危ない」という理解が難しい状態のときに、ステントが体外に出ているチューブ部分を触ることは十分にあり得ます。
私が実際にやっていた対応
患者さんの言動を注意深く観察すること、これが基本です。「落ち着きがない」「管の近くに手が伸びている」「繰り返し同じことを言っている（混乱のサイン）」といった変化に早めに気づくことが大切です。
もともと理解力が低い患者さん、あるいは入院後にせん妄が出てきた患者さんに対しては、家族の同意を得たうえで身体抑制を検討・実施するというプロセスを踏みます。
ここで大切なのは、手順をきちんと踏むことです。
身体抑制は患者さんの自由を制限する行為なので、「危なそうだから縛る」という判断を一人でしてはいけません。①患者さんの理解力・認知機能の評価、②家族への状況説明と同意取得、③チームでの検討、④医師の指示確認、という流れを経てから実施します。緊急性がある場合でも、事後に家族への説明と同意確認が必要です。
「自分の判断で何かしてしまう前に、必ずチームに相談する」というスタンスが、患者さんと自分の両方を守ることになります。
管理のポイントをまとめると
- ステントや留置カテーテルは、患者さんの目に触れにくいようテープで固定する
- 覚醒直後・夜間・早朝の巡回を意識する（せん妄は夕方以降に出やすい）
- 患者さんへの説明は、理解力に合わせて繰り返す（「チューブが入っています、大切なので触らないでくださいね」を何度でも）
- 理解が難しい場合は早めに医師・チームと相談する
術後翌朝〜退院前日の観察項目｜見逃しやすい変化
この時間帯で注意するのは感染の兆候
帰室直後の観察が「生命の安定」を目標にしているとすれば、翌朝以降の観察は「合併症の早期発見」がメインになります。ここで特に気をつけたいのが、感染の兆候です。
TULの術中は、スコープを尿道→膀胱→尿管と進めていきます。このとき、もともと尿管や膀胱内にいた細菌が、スコープの操作によって腎盂（腎臓の内部）まで押し上げられることがあります。これが腎盂腎炎の原因になります。感染の兆候が出やすいのは術後12〜48時間であることが多く、翌朝のバイタルチェックでの発熱確認は特に大切な観察ポイントになります。
確認すべき感染兆候：
– 発熱（38℃以上が続く場合は要報告）
– 悪寒・戦慄（感染が進んでいるサイン）
– 腰背部痛の増強（腎盂炎の可能性）
– 尿の混濁・悪臭
これらが重なるようであれば、敗血症への進展を念頭に速やかに報告します。
血尿の経過を追う
翌朝以降の尿の色の変化は、回復の経過を確認するための大事な指標です。
正常な経過では、術後の血尿は徐々に薄まっていきます。「鮮血色→淡血性（ピンク）→透明に近い」という流れが理想です。ステント留置中は軽度の血尿（うっすらピンク）が持続することがありますが、これは正常の範囲です。
注意すべきなのは、「いったん落ち着いた血尿が再び濃くなる」「量が急に増える」場合です。離床を開始したあとや排便時など、動作と連動して一時的に濃くなることはありますが、安静にしても改善しない場合は報告します。
排尿状態とステント痛への対応
ステントが膀胱内に入っている端が膀胱壁を刺激するため、次のような症状が出やすくなります。
- 頻尿（何度もトイレに行きたくなる）
- 排尿時の痛み・チクチク感
- 尿意の切迫感
これらはステントが入っている限り続く症状であり、ステントが抜けるまで完全には解消しません。患者さんにとってはかなりつらい症状ですが、「異常ではない」ことを事前に伝えておくと、不安を和らげることができます。「ステントが入っているあいだはこういう感覚が出やすいです。抜いたあとに改善します」という一言が、患者さんとの信頼関係にもなります。
飲水量・尿量のバランス
十分な水分摂取は、術後の尿量を保つことで尿管の通りを助け、感染予防にもなります。翌日以降は自力で飲める状態になることが多いため、飲めているかどうかを確認します。高齢の患者さんは口渇感が低下していて、自分から水を飲まないことがあります。「水分はこまめに摂れていますか」と声をかける習慣をつけると、観察と声かけが一体になります。
離床とDVT予防
術後の安静期間が過ぎたら、早期離床を促します。TULは内視鏡手術なので術後の傷が少なく、比較的早い段階で動けることが多いですが、腰椎麻酔の場合は感覚が完全に戻るまで転倒に注意が必要です。
弾性ストッキングや間歇的空気圧迫装置（フットポンプ）は術後早期から使用することが多いです。深部静脈血栓症（DVT）は術後の安静期間に血液がうっ滞することで起きやすくなるため、早期に動いてもらうことが予防の基本になります。
退院指導｜再発予防で一番伝えたいこと
現場で一番大切だと感じること
退院指導では食事制限・シュウ酸の制限・カルシウムの摂り方など、教科書には色々と書いてあります。もちろんそれらも大切ですが、実際に患者さんを担当してきて「まずここを伝えること」と思っているのは、水分摂取です。
泌尿器科の患者さんは年配の方が多いです。そして高齢者は口渇感が低下しているため、「のどが渇いた」と感じる前に脱水になってしまうことがあります。結石の予防と脱水の予防、どちらの意味でも、水分をしっかり摂ることは外せません。
「水をたくさん飲んでください」だけでは伝わりにくいので、タイミングを具体的に伝えます。
水分摂取のタイミングの例：
– 起床時にコップ1杯
– 食事ごとに1杯
– 入浴の前後に1杯
– 就寝前に1杯
– 汗をかいた後に追加で1杯
1日の目安は2L以上です。ただし心不全や腎機能の問題がある患者さんには制限がかかる場合もあるため、医師の指示を確認したうえで指導します。
なぜ水分摂取が再発予防になるのか
尿路結石は、尿の中にカルシウムやシュウ酸などのミネラルが過飽和の状態になり、結晶化することで形成されます。水分を十分に摂って尿量を増やすと、尿中のミネラル濃度が薄まり、結晶化しにくくなります。だから水分摂取は、尿路結石の再発予防の最も基本的な対策です。
食事・生活上の注意点
水分摂取の次に伝えるのは、食事についてです。
- シュウ酸の多い食品を控えめに：ほうれん草、ナッツ類、チョコレートなど
- カルシウムは制限しない：以前は「カルシウム制限が有効」とされていましたが、現在のガイドラインでは適切なカルシウム摂取が推奨されています。制限しすぎると逆効果になることがあります
- 塩分を摂りすぎない：尿中のカルシウム排泄が増えるため
- 動物性タンパクを摂りすぎない：尿酸値を上げて結石ができやすくなります
ステントが入っている間の生活上の注意
退院後もステントが留置されたままの場合（外来でステント抜去の予定が入っている場合）は、次のことを伝えます。
- 激しい運動は避ける（ステントがずれる可能性）
- 頻尿・排尿時痛が続くのは正常だが、血尿が急に増えたり発熱が出たりした場合は受診する
- 外来でのステント抜去の日程を必ず守る
1〜3年目の自分に伝えたいこと
観察項目が多すぎて当たり前
「TUL術後の観察項目、こんなに多いの？」と思った方、その感覚は正常です。
私も新人の頃は、観察項目を全部暗記しようとして頭がパンクしそうになっていました。でも今振り返ると、暗記しようとしていたことが間違いだったと思います。
大切なのは「なぜそこを見るのか」を理解することです。術式の仕組みから「こういう手術をしたから、術後にはこういうことが起きる。だからここを観察する」と頭の中でつながると、知らない手術でも観察の優先順位が立てやすくなります。
患者さんの「全体像」を見る習慣
TUL術後で私が一番気をつけていたのは尿管ステントの自己抜去リスクでしたが、それは精神科の病棟が長かったから「患者さんの精神状態・理解力」に自然と目が向いていたからでもあります。
泌尿器科の患者さんは年配の方が多く、認知症やせん妄のリスクが高い状態で術後を迎えることがあります。「バイタルが安定している」だけでなく、「今この患者さんがどういう状態か」を全体として把握することが、見逃しを減らすことにつながります。
観察項目を追うだけでなく、患者さんの様子全体に目を向ける。これは教科書には書いていないけれど、現場で身についていく一番大切な感覚だと思っています。
焦らず、一つひとつ積み重ねていきましょう。きっと経験が答えてくれます。
よくある質問
Q. 尿管ステントが入っている間、患者さんに一番聞かれることは？
A. 一番多いのは「頻繁にトイレに行きたくなる」「おしっこをするときにしみる・痛い」という訴えです。
これはステントの先端が膀胱の壁を刺激しているために起こります。ステントが入っている間は続くことが多く、抜いた後に改善することがほとんどです。「異常ではない」という説明が、患者さんの不安を大きく和らげます。
現場での声かけとしては、「チューブが膀胱の内側に当たっているので、しばらく頻繁にトイレに行きたくなります。痛みが強くなるようなら教えてください」というように、理由とセットで伝えるようにしていました。「異常ではないけれど、つらかったら言ってください」というスタンスが、患者さんにとって一番安心できる言葉だと思っています。
Q. TUL後の血尿はどのくらい続くの？
A. 一般的には術後2〜3日で淡血性（うっすらピンク）になり、1〜2週間で透明に近づいていきます。ステント留置中は軽度の血尿が続くことがあります。
現場で「要注意」と判断する目安は、「いったん落ち着いた血尿が再び鮮血色に戻る」「量が急に増える」「安静にしても改善しない」という変化です。離床後や排便後に一時的に濃くなることはありますが、安静で戻るなら様子を見られる範囲です。
患者さんから「まだ赤い」と不安げに言われたとき、「術後しばらくはこういう色が出やすいです。薄くなってきていれば回復している証拠です」と伝えると、安心してもらいやすいです。ただし「血尿が増えたり熱が出たりしたら教えてください」という判断基準も一緒に伝えておきます。
若手看護師さんへ
術後看護に不安を感じているとき、それが技術だけの問題ではないことも多いです。新人の頃のしんどさや「自分は向いていないのかも」という気持ちは、多くの看護師が経験しています。
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技術と気持ち、どちらも一緒に育てていけます。
執筆者：精神科・身体合併症病棟など4科で15年以上働いてきた現役看護師。同じ立場で悩んできた経験をもとに、現場で使えることを書いています。
